Sterydy to grupa leków, która niesie ze sobą nieprzyjemne skutki uboczne, które na szczęście częściowo można zniwelować dietą. W tej części opiszę sposoby dietetyczne na często spotykane problemy gastryczne towarzyszące leczeniu, ale także pokrótce zwrócę uwagę na postępowanie przy współwystępującej hiperlipidemii (wzroście cholesterolu i trójglicerydów), a także omówię jakie błędy dietetyczne spotykam u osób, które chcą się zdrowo żywić w czasie leczenia sterydami.
Wrzody i spółka
Leczenie sterydami często związane jest z występowaniem problemów ze strony układu pokarmowego, zwłaszcza z ryzykiem występowania owrzodzeń przełyku, wrzodów żołądka i dwunastnicy. Aby temu zapobiec lekarze przepisują leczonym środki zwane inhibitorami pompy protonowej (IPP), które bywają niezbędne przy sterydach, ale same w sobie również wiążą się z pewnymi skutkami ubocznymi. Niejednokrotnie zdarza się tak, że pacjenci winią za objawy gastryczne leki sterydowe, a wieczne biegunki i wzdęcia powodują u nich „tabletki na żołądek”.
W przypadku problemów ze strony układu pokarmowego najlepiej:
- Stosować dietę opartą o lekkostrawne techniki przygotowania posiłków (gotowanie, gotowanie na parze, grillowanie, pieczenie bez dodatku tłuszczu).
- Jeść regularnie – tzn. spożywanie posiłków powinno być w miarę możliwości ustalone w tych samych godzinach w ciągu dnia (w weekendy tak samo jak podczas tygodnia pracy), z przerwami nie dłuższymi niż 3 godziny. Najlepiej sprawdza się 5 niedużych posiłków – wspomaga to nie tylko przewód pokarmowy, ale również bardzo dobrze wpływa na poziom cukru we krwi.
- Przyjmować lek zgodnie z zaleceniami – najczęściej rano, w trakcie posiłku, bo w ten sposób pokarm osłania błonę śluzową żołądka. To zalecenia bywa problematyczne dla grupy niejedzącej śniadania (sporo jest takich osób) i im polecam zalać wrzącą wodą lub mlekiem 2 łyżki siemienia lnianego i spożywać leki wraz z powstałym kleikiem.
- Wykluczyć z diety ostre przyprawy (pieprz, paprykę) i zamienić je ziołowymi odpowiednikami – łagodząco na powstałe w wyniku sterydoterapii zapalenie błony śluzowej żołądka wpływa chociażby rozmaryn czy majeranek. Bardzo zalecana jest również kurkuma.
- Wykluczyć z diety mocną kawę i herbatę, w miarę możliwości zamienić je na wodę i lekkie napary ziołowe np. z malwy (płatki malwy są źródłem substancji śluzowatych działających ochronnie na błonę śluzową żołądka) czy rumianku.
- Ograniczyć lub wykluczyć potrawy zawierające mocne wywary mięsne, warzywne lub grzybowe.
- Zrezygnować z tłustych mięs, wędzonek, produktów smażonych czy pieczonych tradycyjnie.
- Ograniczyć lub wykluczyć sól, słone przekąski, mieszanki przypraw i kostki rosołowe.
Z czym nie lubi się refluks?
Innym problemem gastrycznym towarzyszącym sterydoterapii jest refluks. W przypadku refluksu należy oprócz wymienionych powyżej wskazówek:
- Indywidualnie zbadać własną reakcje na owoce cytrusowych i pokarmy kwaśne (do których mogą należeć dla jednych kiszonki, a dla innych niewinny wydawało by się pomidor) – w badaniach wykazano, że kwasowość może indywidualnie nasilać refluks.
- Pożegnać się z czekoladą – od przełomu lat 70 i 80 XX wieku wiemy, że produkt ten zmniejsza ciśnienie dolnego zwieracza przełyku, a tym samym ułatwia refluks.
- Wykluczyć napoje gazowane, sok z owoców cytrusowych.
Oprócz diety warto zadbać o to by podczas siedzenia plecy przylegały do oparcia (pochylanie czy garbienie wzmaga refluks), nie kłaść się wcześniej niż 2 godziny po posiłku, a podczas snu unieść tułów o te 15 – 20 cm (nie spać na płaskim).
Wzdęcia i SIBO
Długotrwałe przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej współwystępujące przy długotrwałym leczeniu sterydami może doprowadzić do zmian w ilości, rozmieszczeniu i składzie flory bakteryjnej przewodu pokarmowego. W takim przypadku często występuje biegunka, wzdęcia, skurcze jelit i bóle brzucha. Warto wtedy poprosić (w naszym przypadku zbyt często wymusić) badanie diagnostyczne, najczęściej wodorowy test oddechowy, który potwierdzi lub wykluczy SIBO czyli przerost błony bakteryjnej jelita cienkiego. SIBO leczy się antybiotykiem, ponadto stosuje się suplementację wapniem, magnezem i witaminą B12 (i jak zwykle jestem przeciwnikiem suplementacji, tak w tym przypadku jest ona niezbędna bowiem zakłócony zostaje naturalny mechanizm wchłaniania). Ponadto okresowo wyklucza się:
- zboża – głownie zawierające gluten, wszelkie produkty pszenne (z wyjątkiem orkiszu, który w niewielkiej ilości jest dopuszczany), produkty żytnie, makarony, gotowe płatki śniadaniowe
- nabiał – jogurty, mleko (nie tylko krowie, ale również kozie czy owcze), śmietanę i śmietankę, twaróg
- orzechy nerkowca i pistacje
- nasiona roślin strączkowych
- owoce typu jabłka, gruszki, mango, arbuz, nektarynki, brzoskwinie, morele, owoce suszone i z puszki
- warzywa takie jak cebula, szparagi, karczochy, brokuły, kalafior, brukselkę, groszek zielony, buraki, pory, kapustę, czosnek
- grzyby
- słodziki w tym popularny ostatnio ksylitol
- mleko sojowe
- syrop z agawy
- wyroby cukiernicze, ale też zdumiewająco bogate ostatnio w cukier musztardy, ketchup czy gotowe sosy
I w tym momencie zwykle następuje pytanie – to co mam jeść? Zaleca się spożywanie:
- pieczywa bezglutenowego, ew. chleba pełnoziarnistego orkiszowego na zakwasie (w praktyce bardzo trudno go znaleźć, najlepiej upiec samemu)
- makaronu bezglutenowego, ryżu, komosy ryżowej, płatków owsianych
- warzyw: marchwi, selera, kukurydzy, sałaty, dyni, batatów, kabaczka, bakłażana, papryki o wydłużonych strąkach, kiełków bambusa, ogórków, sałaty i o ile dobrze tolerujemy (to do grupy zmagającej się refluksem) to np. pomidorów
- owoców: kiwi, mandarynek, ananasów, grejpfrutów, jagód, truskawek (trzeba na dozwolone owoce uważać jeśli występuje refluks)
- chudego mięsa, ryb, drobiu, jaj
- masła lub margaryny lub masła orzechowego
- orzechów włoskich, migdałów, pekanów, orzeszków piniowych, ziaren sezamu, pestek dyni
Jeśli już chcemy słodzić to wyjątkowo dopuszczalny jest zwyczajny cukier (choć nie zalecałabym go ze względu na poziom IG). Znacznie lepszym wyborem będzie dopuszczona do stosowania stewia.
Jest to jednak dieta eliminująca wiele produktów, a tzn. że dość ryzykowna w dłuższym stosowaniu. Dlatego ścisłe wykluczenie wymienionych przeze mnie produktów nie powinno trwać zbyt długo (max. 2-3 tygodnie) w powiązaniu z antybiotykoterapią, po których powoli wprowadza się powraca się do spożywania wszystkich produktów. Bywa że jedynym pozostającym na całe życie wykluczeniem jest ograniczenie nabiału.
Jelito drażliwe
SIBO niejednokrotnie u osób ze sterydoterapią powiązane jest z występowaniem jelita drażliwego. W takim przypadku stosuje się ściśle dietę opisaną powyżej, również przez 2-3 tygodnie (do ustąpienia objawów), następnie sukcesywnie bada się jakie produkty indywidualnie szkodzą. Wprowadza się:
- po 1 produkcie na 3-4 dni,
- początkowo podaje się go w niewielkiej ilości, w czasie testu nieznacznie zwiększając objętość spożywanego produktu
- obserwuje się własne reakcje – najlepiej prowadzić dzienniczek żywieniowy (bywa że ten sam produkt spożywany okazjonalnie i w mniejszej ilości nie szkodzi, ale już jego codzienna konsumpcja i/lub zwiększona ilość doprowadza do powrotu objawów jelita drażliwego)
- postępuje się tak z każdym wykluczonym produktem spożywczym
Zwykle po przeprowadzeniu całej diagnostyki dietetycznej, zostają 3-4 produkty/grupy produktów (najczęściej nabiał, pszenica, soja) których wykluczenie jest niezbędne już w dłuższej perspektywie czasowej.
Najpierw nadmiar, później brak zieleniny
Często jednak objawy gastryczne nie mają nic wspólnego ze sterydami czy inhibitorami pompy protonowej. Bojąc się sterydoterapii wiele osób czyta ile powinno zjadać warzyw i owoców. I następnie, z dnia na dzień zaczynają rewolucję. Nagle zaczynają zjadać zalecane 700 g warzyw i 300 g owoców dziennie i zamiast czuć się lepiej dostają biegunek/zaparć, wzdęć. To kończy się zwykle wykluczaniem kolejnych produktów z diety, z czasem zaczynają znikać surowe warzywa po których czują „że brzuch pęcznieje”. Winna jest zbyt rewolucyjna zmiana (i często zbyt mała ilość spożywanych płynów). Organizm musi się przyzwyczaić do surowych produktów. Warto najpierw wykluczyć ewidentne grzeszki dietetyczne (przegryzki, jasne pieczywo zastąpić ciemnym, wykluczyć słodycze), dopiero później wprowadzać – etapami – zwiększanie spożywanej zieleniny, zwiększając jej ilość o 100 – 150 g tygodniowo, zaczynając od lekkostrawnych warzyw.
A jak to jest z tymi lipidami…
Występujące przy problemach gastrycznych zalecenie spożycia chudego mięsa, ryb czy drobiu często łączone jest przez chorych nie z refluksem czy trawieniem, ale z prewencją nadmiernej ilości lipidów. I rzeczywiście, dotychczas przyjmowało się, że leczenie sterydami powodowało nie tylko problemy żołądkowe, ale również i problemy z poziomem np. cholesterolu we krwi. Obecnie w badania dają wyniki bardzo niejednoznaczne, np. z jednej strony znane są obserwacje (tylko abstrakt) gdzie zauważono występowanie dyslipidemii (wzrostu lipidów), jak i takie badania (tylko abstrakt) które nie wykazywały takiego powikłania. Są nawet takie opracowania, które wskazują, że sterydoterapia u osób powyżej 60 roku życia może mieć korzystny wpływ na lipidy. Zawsze jednak warto kontrolować poziom cholesterolu i jego frakcji, które bywają podwyższone z całkiem innego powodu niż sterydy. W przypadku wystąpienia niekorzystnych poziomów:
- stosuj dietę o… niskim IG – tak dieta ograniczająca skoki poziomu glukozy we krwi w znaczący sposób zmniejsza ryzyko wystąpienia dyslipidemii
- ogranicz tłuste mięso i przetwory mięsne
- wyklucz twarde margaryny i wypieki cukiernicze (zawierają wiele tłuszczy tzw. trans, znacząco pogarszających profil cholesterolu we krwi)
- pamiętaj o błonniku – pełnoziarnistych produktach zbożowych (płatki owsiane górskie), pieczywie na zakwasie, surowych warzywach i owocach (oczywiście tylko tych tolerowanych przez przewód pokarmowy, o niskim IG)
- ogranicz sól
Uważaj na zdrowe tłuszcze
A skoro już zaczęłam pisać o tłuszczach, tłustych mięsach i margarynach, to chciałabym wspomnieć o pewnym częstym błędzie jaki popełniają osoby leczone sterydami: jest to nadmierne spożywanie zdrowych, zalecanych produktów bogatych w tłuszcz. Jestem fanką orzechów, oliwy z oliwek, nie mam nic przeciw awokado, jednak są to produkty mega kaloryczne. Bardzo często gdy analizuje się jadłospis osoby leczonej sterydami ponad 50% kaloryczności dziennej racji pokarmowej pokrywają tłuszcze, często dostarczając znacząco za dużo kalorii w stosunku do zapotrzebowania. Taka optymalna dzienna ilość produktów tłuszczowych to:
- 20 g masła lub 1/2 awokado lub 20 g margaryny lub 20 g orzechów (np. 5,5 sztuki orzechów włoskich) lub 4,5 łyżeczki sezamu lub 30 g pestek dyni- zamiennie, można łączyć np. 10 g masła i 1/4 awokado, ale warto zliczyć wszystkie pestki, orzechy, masło, awokado w ciągu dnia, bowiem w tej grupie najczęściej osoby dbające o linię i leczące się sterydami robią błędy dietetyczne
- 1,5 łyżki oleju, oliwy (dodawanych do sałatek, do potraw)
Ile spożywać produktów zbożowych?
Za to zdumiewająco często w jadłospisie osób na sterydoterapii jest brak produktów zbożowych, z których chorzy rezygnują bojąc się przytyć. O ile jednak będę kibicować wykluczeniu pszenicy (dyskutowałabym tylko czy nie warto zostawić odmiany orkisz), o tyle wykluczenie pełnoziarnistego chleba na zakwasie to jest coś co może tylko zaszkodzić. Rezygnacja z produktów zbożowych sprawia, że znacząco spada ilość błonnika w pożywieniu, zmniejsza się ilość dostarczanego składników mineralnych (głównie magnezu i selenu), wielu witamin z grupy B (tiaminy, ryboflawiny, niacyny). Dla przykładu 100 g chleba pełnoziarnistego ma około 10,5 – 11 g błonnika. Podobną ilość możemy uzyskać jeśli zjemy:
- 700 g śliwek albo
- 350 g brokuła albo
- 420 g kapusty kiszonej albo
- 350 g marchewki albo
- 390 g jabłek
itd.
Błonnik jest istotnym produktem, zmniejszającym IG całego posiłku. Dlatego w przypadku sterydoterapii w diecie niezbędnym elementem powinny być produkty zbożowe, ale oczywiście w odpowiedniej ilości. Dla dwóch najczęściej polecanych kaloryczności diety zalecane ilości wyglądają następująco:
Dieta 1800 kcal – osoby o niskiej aktywności fizycznej, przy niewielkiej nadwadze u osób o zwykłej aktywności fizycznej:
- pieczywo pełnoziarniste – 170 g
- kasze, makarony pełnoziarniste, ryż – 25 g (oczywiście surowej, przed ugotowaniem)
Oczywiście możliwe są zamiany: 50 g pieczywa można zamienić na 37 g kaszy.
Dieta 2000 kcal – osoby o normalnej aktywności fizycznej, przy nadwadze do BMI poniżej 30
- pieczywo pełnoziarniste 200 g
- kasze, makarony pełnoziarniste, ryż – 40 g
W przypadku osób o BMI powyżej 30 lub przy współistniejącej cukrzycy typu II ilość zalecanych produktów zbożowych ustalana jest indywidualnie.
„Nie” chrupkom ryżowym
Rezygnacja z produktów zbożowych często połączona jest z zastąpieniem ich chrupkami ryżowymi. To produkt bardzo niosły marketingowo, wygrał w postrzeganiu go jako „zdrowszy i niskokaloryczny” odpowiednik zwykłego pieczywa. Niestety takie postrzeganie go jest bardzo niesłuszne. Poniżej zamieszczam tabelę porównania przeciętnej kromki chleba pełnoziarnistego (paczkowanego, spotykanego w sklepie) z przeciętną kalorycznością 1 sztuki wafla ryżowego czy pieczywa chrupkiego:
| IG | Kaloryczność | Błonnik | Białko | Tłuszcze | Węglowodany | Magnez | Wapń | kaloryczność w 100 g | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| wafel ryżowy – 1 sztuka tj. 10 g | 60-83 | 39 kcal | 0,3 g | 0,8 g | 0,3 g | 8,1 g | 12,1 m | 4 mg | 390 kcal |
| chleb pełnoziarnisty na zakwasie– 1 kromka 25 g | 40-45 | 48 kcal | 2,6 g | 1,3 g | 0,7 g | 7,75 g | 20,5 mg | 27 mg | 181 kcal |
| pieczywo chrupkie – 1 sztuka tj. 9 g | 60-87 | 25 kcal | 1,3 g | 0,8 g | 0,2 g | 4,2 g | 4,7 mg | 0,3 mg | 357 kcal |
Oczywiście można powiedzieć, że kromka chleba jest najbardziej kaloryczna, ale niewiele bo raptem 9 kalorii więcej niż wafel ryżowy, ale też zawiera znacznie więcej błonnika, magnezu, wapnia i ma dużo niższy indeks glikemiczny (najgorzej wypadają pod tym względem nie zamieszczone w tabeli wafle ryżowe z popkornem których indeks wynosił 93). Jeżeli już ktoś jest bardzo przekonany, że niezbędna jest mu zamiana zwykłego pieczywa na jego niskokaloryczną wersję, to powinien wybierać pieczywo chrupkie, ale z pełną świadomością, że zawarta w nim ilość składników mineralnych jest skrajnie mała i nieporównywalna do chleba pełnoziarnistego.
To ciągle to samo
Sterydy to nie są leki które wybralibyśmy sami do leczenia i wiele osób unika ich w obawie o zdrowie. Jeśli jednak wystąpi potrzeba ich zażywania warto wiedzieć jak dietetycznie poradzić sobie z niektórymi objawami, a wiele wskazań (na szczęście) przy różnych powikłaniach się powiela – ograniczenie soli będzie korzystne przy zatrzymywaniu wody ale również przy objawach ze strony układu pokarmowego, pieczywo pełnoziarniste będzie miało niski IG i pomoże nam dostarczyć sporych ilości wapnia i innych składników, a warzywa (odpowiednio wybrane) poprzez niski indeks glikemiczny chronią nie tylko przed wilczym głodem, ale również przed objawami gastrycznymi (o bonusie ze strony zmniejszenia cholesterolu we krwi nie wspominając). Do tego przyzwyczajenie do takiej diety będzie procentowało w chwili gdy zejdzie się (czego wszystkim życzę) już ze sterydów.
Bibliografia:
1. H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka – żywienie zdrowego i chorego człowieka. PZWL, 2009
2. H. Stolińska-Fiedorowicz, Jelito drażliwe. Leczenie dietą. Wydawnictwo Zwierciadło, 2018
3. K. H. Leong, E. T. Koh, P. H. Feng, M. L. Boey; Lipid Profiles in Patients With Systemic Lupus Erythematosus (odnośnik do dostępnego w internecie bezpłatnego abstraktu w tekście)
4. K. L. Svenson, H. Lithell, R. Hällgren, B. Vessby, Serum Lipoprotein in Active Rheumatoid Arthritis and Other Chronic Inflammatory Arthritides. II. Effects of Anti-Inflammatory and Disease-Modifying Drug Treatment (odnośnik do dostępnego w internecie bezpłatnego abstraktu w tekście)
5. H. K. Choi, J. D. Seeger, Glucocorticoid Use and Serum Lipid Levels in US Adults: The Third National Health and Nutrition Examination Survey (odnośnik do pełnego artykułu w tekście)
6. E. Bator, J. Mikołajczak, E. Piotrowska, D. Figurska-Ciura i in., Wartość indeksów i ładunków glikemicznych wybranych rodzajóœ wafli zbożowych oraz pieczywa chrupkiego
7. E. Malinowska, P. Szefer, Zawartość wybranych biopierwiastków w pieczywie oraz roślinnych dodatkach do pieczywa